Krankenkasse muss zahlen
- Post by: WIchmann-Reiß
- 27/12/2015
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Eine Krankenkasse wurde vom Hamburger Sozialgericht zur Zahlung eines Medikamentes verurteilt, das nicht der Festbetragsregelung unterliegt.
Die Argumentation der Krankenkasse, gestützt durch den Medizinischen Dienst MDK, konnte das Gericht nicht überzeugen
Krankenkasse
Konkret ging es um die Erstattung des Medikamentes Invega.
Ein 34-jähriger Patient wurde wegen schwerer geistiger Behinderung und Intelligenzminderung mit ausgeprägtem selbstverletzenden und fremdgefährdenden Episoden behandelt. Unter der bestehenden Medikation mit Risperidon war der Mann teilweise nur mit Einzelbetreuung Rund um die Uhr einigermaßen davor zu bewahren sich selbst oder andere zu verletzen.
Weiterhin erlitt er mehrmals im Monat Krampfanfälle.
Nach Umstellung auf das Medikament Invega erlitt er deutlich weniger Krampfanfälle. Statt alle 2-3 Tage krampfte er nur noch 2-3 Mal pro Monat. Er konnte wieder an Therapien telnehmen, durchschlafen und die Beziehung zu anderen Patienten und dem Pfelgepersonal stabilsisierte sich zusehends.
Trotzdem verweigerte die Krankenkasse (BEK) die Erstattung des Medikamentes Invega (Palperidon) mit Hinweis auf die Fetsbetragsregelung. Außerdem lägen nach Auswertung der Befunde keine Hinweise auf Unverträglichkeiten des Medikamentes Risperidon vor.
Auch ein sogennter „off-label-Use“ liege nicht vor da die Studienlage mangelhaft sei.
Das Gericht sah dies anders und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung der bisher und der zukünftig entstehenden Mehrkosten. Die genaue Begründung entnehmen sie bitte dem Urteil. Hier zum Download.